Al Sig. Sindaco del Comune di
TELTI
OGGETTO:	Elezioni Comunali e Circoscrizionali. Richiesta di iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini di altri Paesi della Unione europea.
Il/La sottoscritto/a .........................................................................................................................................., nato/a a ...................................................................................................................., il ....................................., in relazione alle norme di cui al D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197, recante:
“Attuazione della direttiva 94/80/CE concernente le modalità di esercizio del diritto di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali per i cittadini dell’Unione europea che risiedono in uno Stato membro di cui non hanno la cittadinanza.”;
C H I E D E
1 	di essere iscritto/a nella “lista elettorale aggiunta dei cittadini di altri paesi della Unione europea”;
2 	di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di codesto Comune, con provenienza da: .................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................;
D I C H I A R A
3 	di essere cittadino/a ..................................................................................................................................;
4 	di essere residente nel Comune di ............................................................................................................, Via ................................................................................................, n. ................. Tel. ..............................;
5 	di abitare nel paese di origine al seguente indirizzo: ................................................................................. ...................................................................................................................................................................;
6 	di essere già iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di codesto comune con abitazione all’indirizzo dichiarato al precedente punto 4;
7 	di fare parte del personale:   diplomatico o consolare   dipendente dalla rappresentanza diplomatica di ...............................................................................................................................................................;
con sede in codesto Comune, e di non essere iscritto in nessuna lista aggiunta di altro Comune.
Dichiara altresì, di essere a perfetta conoscenza del disposto dell’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
«Art. 76 – Norme penali
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.»;
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
.................................., lì ..................................	Il/la Richiedente
	......................................................................
Ai sensi dell’art. 38, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, l’istanza è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.	

FIRMATA DAL DICHIARANTE
IN MIA PRESENZA
lì, ............................
L’ADDETTO
.....................................	SI ALLEGA FOTOCOPIA
 CARTA D’IDENTITÀ’
 PASSAPORTO
 PATENTE
 ....................................................	

Copia della presente viene restituita al/alla richiedente in segno di ricevuta.

Timbro

.................................., lì ..................................	Il Responsabile dell’Ufficio elettorale comunale
	......................................................................